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お子様の氏名 (必須) 姓 名 (漢字) 姓 名 (フリガナ)
性別 男性 女性
生年月日 ---199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142014年---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
学年(必須) ---最年少(幼児 2歳)年少(幼児 3歳)年中(幼児 4歳)年長(幼児 5歳)小学1年小学2年小学3年小学4年小学5年小学6年中学1年中学2年中学3年高校1年高校2年高校3年高校卒大学生社会人その他 その他補足事項
お通いの学校名 立 (例:国立・私立・県立) (学校名)
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郵便番号 〒 -
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